Tendinite des tendons de la coiffe des rotateurs et conflit sous acromial

Elle correspond à une inflammation chronique d’un tendon. Celui-ci peut être irrité dans sa partie superficielle, dans sa partie profonde ou dans son épaisseur. Dans une tendinite, le tendon conserve donc sa continuité, mais cette pathologie peut conduire à une rupture tendineuse secondaire, suite à l’altération de fibres tendineuses (on parlera alors de rupture de la coiffe des rotateurs).

La tendinite la plus couramment observée concerne le tendon du sus-épineux. Il s’y associe souvent une inflammation du tendon du long biceps.

Les principales causes d’apparition d’une tendinite sont les suivants :

• Une activité physique ou professionnelle excessive. Des gestes répétés d’élévation du bras entraînent une usure progressive du tendon. L’hyper-sollicitation du tendon crée une accélération de son usure et un dysfonctionnement du muscle qui lui est associé, par rétro-contrôle douloureux. Le muscle se mettant en dysfonction, le tendon du sus-épineux n’exerce plus son rôle d’enrouleur de la tête de l’humérus et celle-ci se décentre donc par l’action du muscle deltoïde vers le haut et vers l’avant. Ce décentrage entraîne un frottement anormal avec l’arche acromiale, ce qui majore les symptômes douloureux et fait rentrer le patient dans un cercle vicieux.
• Le tabagisme. Il entraîne une obstruction des vaisseaux amenant le sang aux tendons de la coiffe.
• Des maladies métaboliques. Comme le diabète, les hypercholestérolémies ou les dyslipidémies, qui entraînent aussi une obstruction des vaisseaux.
• Des facteurs anatomiques. Un acromion en forme de crochet peut favoriser les conflits et l’usure de la coiffe lors de la mobilisation de l’épaule (cette forme est dénommée « stade 3 ou bec acromial » d’après la classification de Bigliani et Morrison). C’est ce que l’on nomme le conflit sous-acromial.

Le conflit sous-acromial correspond à un accrochage des tendons de la coiffe des rotateurs lorsqu’ils passent dans l’espace sous acromial lors des mouvements d’abduction et d’élévation de l’épaule. Il est à l’origine d’une inflammation des tendons (tendinite) et de la bourse sous acromiale (bursite) qui permet normalement le glissement du tendon supra-épineux sous l’arche acromial. Ces phénomènes inflammatoires expliquent les douleurs alors présentées par les patients.

L’origine du conflit sous-acromial est encore aujourd’hui débattue. La forme de l’acromion, et en particulier la présence d’un « bec » acromial à la partie inférieure de cet os, a longtemps été évoquée pour expliquer l’apparition de ce conflit. A l’inverse, il est aujourd’hui reconnu que ces conflits sous-acromiaux sont à l’origine d’une ossification du ligament coraco-acromial. Cette ossification perturbe l’anatomie de l’espace sous-acromial et aggrave les phénomènes de conflit. Il existe également un lien fort entre l’apparition de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs et cette ossification du ligament coraco-acromiale sans que l’on sache aujourd’hui préciser quel phénomène est la conséquence de l’autre.

La douleur de l’épaule est le symptôme le plus souvent rapporté. Cette douleur est souvent aggravée par l’activité, en particulier lors des gestes nécessitant de mettre les bras en hauteur car ce sont les mouvements qui sollicitent particulièrement les tendons de la coiffe des rotateurs. Habituellement la douleur est beaucoup plus forte la nuit.

La tendinite se manifeste cliniquement par une sensation d’accrochage de l’épaule lorsque l’on souhaite mettre le bras en hauteur ou au contraire le redescendre. Cet accrochage s’accompagne le plus souvent de douleur et survient habituellement à une amplitude d’élévation située autour de 90°.  Elle peut être reproduite lors de l’examen clinique par des manœuvres spécifiques que le médecin recherchera en consultation (manœuvre de Neer, de Yocum ou de Hawkins).

Le tendon de la longue portion du biceps est également très souvent impliqué dans les phénomènes douloureux, en particulier lorsqu’il existe une douleur à  la partie antérieure de l’épaule se prolongeant vers le coude sur le trajet du biceps. Il existe enfin très souvent une composante nocturne aux phénomènes douloureux lorsque l’épaule est inflammatoire.

Une raideur de l’épaule est enfin souvent constatée. Elle se manifeste par l’impossibilité de positionner le bras en hauteur, d’ouvrir les bras ou de mettre la main dans le dos.

Il n’est pas possible aujourd’hui de prédire si un patient présentant des signes de tendinite sera plus à risque de présenter une rupture de la coiffe des rotateurs qu’un autre patient. En revanche, l’apparition d’une ossification du ligament coraco-acromial est corrélée à la présence d’une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs et doit éveiller l’attention.

En l’absence de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs, le traitement de la tendinite doit toujours être médical. Il consiste en la réalisation d’une rééducation douce ayant pour objectif de lutter contre les phénomènes inflammatoires mais également de récupérer les amplitudes articulaires. Une infiltration de corticoïdes pourra également être réalisée sous contrôle radiographique ou échographique afin de limiter l’inflammation des tendons et de la bourse sous-acromiale.

En l’absence d’amélioration après plusieurs mois de traitement médical (environ 6 mois), une chirurgie peut parfois être envisagée. Une acromioplastie est alors réalisée sous arthroscopie. Ce geste consiste à réséquer le bec acromial et l’ossification du ligament coraco-acromial présents à la partie inférieure de l’acromion. Dans le même temps, la bourse inflammatoire est nettoyée (bursectomie). Le plus souvent, un geste de ténotomie du tendon de la longue portion du biceps sera réalisé dans le même temps. Cela consiste à nettoyer de l’articulation ce tendon qui est souvent lésé et à l’origine d’importantes douleurs de l’épaule. Le tendon du biceps est alors fixé plus bas dans sa gouttière.

Une protection par attelle est mise en place pour une durée de 1 mois. En l’absence de réparation tendineuse, il est possible de l’enlever à la maison au repos. Il est conseillé en revanche de la porter lors des déplacements et la nuit.

La rééducation est débutée d’emblée dès la sortie de la clinique.

Il faut compter 3 mois pour retrouver plus de souplesse au niveau de l’épaule et pour récupérer son autonomie. La reprise des travaux de force et le sport peuvent s’envisager lorsque les amplitudes articulaires sont entièrement récupérées et que les douleurs ont disparues.

Les complications sont dominées par la possibilité de survenue d’une raideur post-chirurgicale. Elle s’accompagne souvent de douleurs. Lorsque cette raideur est particulièrement sévère, on parle de capsulite rétractile. Des symptômes douloureux peuvent parfois intéresser la main (syndrome épaule-main). La raideur se traite toujours par une prise en charge rééducative adaptée.

Les autres complications sont relativement rares. A côté des risques liés à l’anesthésie générale ou loco-régionale, il peut s’agir d’infection, d’hématome post-opératoire ou exceptionnellement de complications vasculo-nerveuses.