Fracture du coude

Les fractures de la palette humérale sont des traumatismes graves pourvoyeurs de raideur et d’arthrose post-traumatique. Elles font souvent suites à un traumatisme à haute énergie cinétique chez le sujet jeune. Chez le patient plus âgé, il peut s’agir d’une simple chute. Elles sont régulièrement associées à des complications nerveuses ou cutanées.

Le patient présente une impotence fonctionnelle totale (il est incapable de mobiliser le coude).

Le diagnostic est évoqué devant la présence d’une déformation du coude lorsque la fracture est déplacée. Dans tous les cas, il existe une importante hémarthrose (saignement intra-articulaire) donnant au coude un aspect particulièrement tuméfié.

La radiographie confirme le diagnostic.

Un scanner est cependant souvent demandé afin de mieux apprécier le déplacement de la fracture.

Le traitement est le plus souvent chirurgical et consiste à réduire la fracture (remettre en place les différents fragments) et à réaliser une ostéosynthèse par plaques (stabiliser la fracture pour qu’elle ne se déplace pas). Pour les rares fractures strictement articulaires, des vissages isolés peuvent être réalisés. Chez les patients plus âgés, en cas de fracture particulièrement complexe, il est recommandé de remplacer l’articulation par une prothèse de coude

La mise en place d’une immobilisation après la chirurgie dépend essentiellement de la stabilité de l’ostéosynthèse qui dépend elle-même du type de fracture. Une attelle brachio-antébrachiopalmaire est le plus souvent mise en place. Si le montage est particulièrement stable, une simple écharpe contre-écharpe peut être mise en place.

La réalisation d’une rééducation sera dans tous les cas indispensable à la récupération des amplitudes articulaires. Elle se fera de manière différée ou immédiate selon les cas.

Les fractures de l’olécrâne font souvent suite à un traumatisme direct sur le coude. L’insertion du tendon tricipitale sur le sommet de l’olécrâne est souvent à l’origine d’un important déplacement proximal de la fracture.

S’agissant d’un os directement situé sous la peau, il n’est pas rare d’observer des complications cutanées (plaie associée, hématome, nécrose secondaire…).

Le diagnostic est souvent évident car on peut sentir sous la peau le déplacement de la fracture à la partie postérieure du coude. Un bilan radiographique standard est néanmoins réalisé pour préciser les caractéristiques de la fracture.

Le traitement est le plus souvent chirurgical. Il repose sur la réalisation d’une réduction (remettre en place les différents fragments) puis la réalisation d’une ostéosynthèse (stabiliser la fracture pour qu’elle ne se déplace pas) par brochage haubanage. On utilise le pus souvent pour cela 2 broches. Un fil d’acier complémentaire est mis en place pour mettre de la compression dans le foyer de fracture.

Une immobilisation est souvent nécessaire après la chirurgie.

La réalisation d’une rééducation sera dans tous les cas indispensable à la récupération des amplitudes articulaires. Elle se fera de manière différée ou immédiate selon les cas.

Dans de rares cas, la fracture de l’olécrâne s’intègre dans un tableau plus complexe avec luxation du coude. Dans ces cas, l’ostéosynthèse repose sur la mise en place d’une plaque vissée. Les suites opératoires sont alors souvent plus longues et difficiles.

Les fractures de la tête radiale sont les plus fréquentes. Il s’agit de fractures articulaires faisant suite à un traumatisme direct sur le coude où à une chute sur la paume de la main (la fracture est alors secondaire à une impaction de la tête radiale contre le capitulum).

Le tableau clinique est variable selon les patients. L’impotence fonctionnelle (incapacité à mobiliser le coude) peut parfois n’être que partielle. Il existe le plus souvent une importante hémarthrose (saignement intra-articulaire) donnant au coude un aspect particulièrement tuméfié ainsi qu’une douleur élective à la palpation de la tête radiale.

Un bilan radiographique confirme le diagnostic. Parfois, un scanner est réalisé pour mieux préciser les caractéristiques de la fracture.

En l’absence de déplacement, le traitement repose sur la mise en place d’une immobilisation transitoire. Il ne faut cependant pas attendre que la fracture consolide avant de mobiliser le coude afin d’éviter de voir apparaître une importante raideur post-traumatique.

Lorsque la fracture est déplacée, il est nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour réaliser une réduction (remettre en place les différents fragments) associée à une ostéosynthèse par vis (stabiliser la fracture pour qu’elle ne se déplace pas).

Plus rarement, la fracture intéresse le col du radius : il est alors possible de réaliser une ostéosynthèse par plaque vissée.

Parfois, la complexité de la fracture ne rend pas possible la réalisation d’une ostéosynthèse. Il est alors possible de mettre en place une prothèse de tête radiale.

En cas de luxation associée, les fractures de la tête radiale peuvent enfin être associées à une ou plusieurs lésions ligamentaires qu’il faudra réparer dans le même temps.

Une immobilisation transitoire est souvent mise en place après la chirurgie. La réalisation d’une rééducation sera dans tous les cas indispensable à la récupération des amplitudes articulaires.

Le coude est une articulation sujette à la raideur. Que le traitement soit orthopédique ou chirurgical, l’objectif est de diminuer le temps d’immobilisation afin de limiter l’apparition d’une diminution des amplitudes articulaires difficile à récupérer secondairement. Parfois, la complexité de la fracture ne permet pas de réaliser une ostéosynthèse suffisamment stable pour entamer d’emblée les soins de rééducation : il faudra alors malgré tout observer une période transitoire d’immobilisation.

Les délais varient selon le type de fracture. Habituellement, pour la conduite automobile et la reprise des activités standards, il faut compter :

• 1 mois pour une fracture simple de la tête radiale.
• 2 mois pour une fracture de l’olécrâne.
• 3 mois minimum pour une fracture de la palette humérale

La reprise des activités de force se fera de façon plus tardive. Il faut respectivement compter approximativement 2 mois, 3 mois et 6 mois.

Lorsque la fracture est traitée orthopédiquement, le risque principal est le déplacement secondaire de la fracture. Il est alors possible d’envisager secondairement un traitement chirurgical. Cette prise en charge différée est souvent plus complexe qu’une chirurgie de première intention.

Les complications spécifiques de la chirurgie concernent les complications vasculaires ou neurologiques : elles sont rares pour les fractures de l’olécrâne et de la tête du radius. Elles sont moins exceptionelles concernant les fractures de la palette humérale. Quel que soit la fracture, il existe un risque secondaire d’infection.

Lorsqu’une ostéosynthèse a été réalisée, un déplacement secondaire du matériel et de la fracture est possible, particulièrement en cas de non-respect des consignes d’immobilisation.

A distance, on observe parfois une arthrose. Celle-ci est plus fréquente en cas de fracture complexe, particulièrement concernant les fractures de la palette humérale.

Lorsqu’une prothèse a été mise en place, le descellement et l’infection sont les 2 complications les plus redoutées.

L’apparition secondaire d’une raideur du coude est enfin toujours possible. La sévérité du traumatisme initiale et l’absence de rééducation en sont les 2 principaux facteurs de risque. Des soins de rééducations seront alors à envisager. La raideur peut parfois rentrer dans le cadre d’une algodystrophie : il s’agit d’une perturbation régionale au cours de laquelle une raideur et des douleurs peuvent également apparaître à la main et à l’épaule.